Как Министерство охраны здоровья разрабатывало реформу, как государство будет привлекать медиков в сельские районы и почему важно не тянуть с выбором семейного врача… Об этом и не только в интервью Informator.media рассказал Александр Ябчанка, еще недавно работавший экспертом группы «Реформа системы охраны здоровья» «Реанимационного пакета реформ», а сейчас занимающий должность пресс-секретарь Министерства охраны здоровья.

Реформу системы здравоохранения пытались провести едва ли не все министры. Иногда до реализации дело не доходило, иногда все останавливалось на пилотных проектах. Чем принципиально отличается нынешняя реформа от проектов, которые были при предыдущих правительствах?

— Прежде всего она отличается способом выработки решений. Потому что министерство впервые не только за свою историю, но и впервые за всю историю независимой Украины, пошло путем цикла полной выработки публичной политики. Именно так вырабатывается политика в странах, которые мы называем цивилизованными. Суть в том, что прежде чем принять решение, оно проговаривается с теми, кого это решение касается, со стейкхолдерами (заинтересованными сторонами – ред.). В нашем случае речь о пациентах, медиках, руководителях медицинских учреждений, органах местного самоуправления и местных администрациях. В тех регионах, где стейкхолдеры будут активными, реформа пойдет быстрее. В тех регионах, где они будут пассивны, реформа будет притормаживать.

Что будет делать министерство? Во-первых, помогать методически. Потому что ключевое требование к министерству было в наличии четких инструкций о том, что нужно делать, чтобы реформа началась на местах. Сейчас министерство эти инструкции разрабатывает. И я думаю, что следующий тур по регионам, в который поедет министерство, будет имплементационным. Мы будем встречаться со стейк-холдерами и просто проговаривать реализацию реформы. Ну, а как пойдет дело — будет зависеть от заинтересованности людей на местах.

Еще одно важное отличие в том, что Верховная Рада впервые поддержала предлагаемые министерством законопроекты о реформе системы финансирования, об изменениях в Бюджетный кодекс и о сельской медицине. Т.е. у нас сейчас есть все юридические основания начинать реформу.

Одна из серьезных проблем на местах — кадровый голод. Учитывалась ли эта проблема при разработке реформы?

— Надо отталкиваться от проблем. Почему не хватает врачей? Потому что условия сейчас такие, что врачом работать не хочется. Как на эту ситуацию повлиять? Изменить условия. То, что предлагается реформой — это и есть изменение условий финансирования. Врач будет понимать, что чем лучше он работает, тем большую сумму получает его учреждение, а от этого будет зависеть его заработная плата (но это будет решаться в рамках его договоренностей с медучреждением). И это должно стимулировать врачей работать лучше и, что самое главное, стимулировать молодежь идти в медицину, в том числе на первичный уровень.

Второй фактор — недостаточное количество врачей в сельской местности. Там кроме уровня заработной платы врачи недовольны отсутствием инфраструктуры, тем, что они работают в плохих условиях.

И есть вопрос о доступности к медицинской помощи. Доступность может быть финансовая — с ней у нас тоже колоссальные проблемы. По статистике 640 тысяч семей каждый год попадают в трудное финансовое положение из-за того, что кто-то из членов семьи заболел. И решение этой проблемы возможно с помощью законопроекта «О государственных финансовых гарантиях». Но есть другая доступность — физическая. В сельской местности с этой доступностью огромные проблемы. И чтобы решить эти проблемы есть президентский законопроект для реорганизации сети учреждений в сельской местности, под который должно быть заложено около 5 млрд грн. Если где-то физически нет помещения, то деньги пойдут на то, чтобы его построить. Если где-то есть помещение, но нужен ремонт, то деньги пойдут на это. Но самое главное, что эти деньги пойдут на закупку оборудования, на закупку транспорта, на ремонт дорог. Но чтобы реорганизовывать сеть, должен быть разработанный план. Для этого Министерство охраны здоровья совместно с Министерством регионального строительства разработали общий приказ о том, как местные власти должны планировать эту сеть.

При наличии нужного оборудования, и при возможности получить более высокую зарплату за свою работу, и при дофинансировании из местных бюджетов – отношение к работе на первичном уровне, в том числе в сельской местности, изменится… Но это произойдет, если будет консолидированная работа между органами местной власти, органами местного самоуправления, руководителями учреждений.

Будет ли ограничен срок, в который можно заключить декларацию с врачом «первички»?

— Система будет действовать постоянно. Нет такого, что только сейчас можно заключить декларацию. Более того, если вам не подходит врач, с которым вы заключили декларацию, то вы можете перезаключить декларацию с другим врачом, и предыдущая декларация аннулируется. Именно для этого создана система eHealh. Но, с другой стороны, это вопрос выбора. Потому что среди пациентов будет конкуренция за врача. У врача будет ограниченное количество пациентов, с которыми он должен заключить декларацию. Врач «первички» не может вам отказать, из какой бы части Украины вы бы не приехали, но только если у него до 2000 пациентов. Он может заключить декларацию и если у него больше пациентов, но в таком случае у него будет право вам отказать. Я бы очень не рекомендовал с этим затягивать, чтобы успеть заключить декларацию с тем врачом, с которым вы хотите.

Новая система предполагает, что человек должен сначала идти не к профильному специалисту, а к семейному врачу. Не приведет ли это к тому, что будет потеряно время для начала лечения?

— Нет, наоборот. Это должно дисциплинировать пациентов, чтобы совместно с врачом первого контакта (педиатром, терапевтом или семейным врачом) не допустить проблем со здоровьем.

Кто такой врач первого звена? Это менеджер вашего здоровья. Его функция — не допустить проблем с вашим здоровьем или решить их как можно быстрее. А ваша моральная обязанность — обратиться к нему не тогда, когда у вас уже произошла проблема, а просто периодически приходить к нему на профилактические осмотры. И еще одна обязанность — придерживаться рекомендаций менеджера вашего здоровья. А если ваше состояние требует вмешательства узкого специалиста, то ваш врач вам порекомендует, какой именно узкий специалист вам нужен. При этом он не говорит, к какому именно узкому специалисту вам идти. Хотя, если вы спросите – к кому пойти, то он, конечно, вам посоветует.

Но как быть, если вы хотите пойти напрямую к узкому специалисту? Страховой принцип состоит в том, что все мы сбрасываемся деньгами в общий котел. В Украине это происходит за счет налогов, часть поступлений от которых выделяется на систему охраны здоровья. Далее эти средства распределяются исходя из потребностей пациентов. В нашем случае они идут на бюджетное содержание учреждений здравоохранения, и это самый неэффективный способ их использования. А эффективное использование средств — это когда работают профилактика и ранняя диагностика. И наиболее эффективно это делать на «первичке». Ваш врач лучше знает, как устроен ваш организм, лучше знает, какой узкий специалист вам нужен и лучше знает, нужен ли вам узкий специалист. Если же вы игнорируете этот сервис, и считаете, что лучше разбираетесь, то – пожалуйста. Но за свои деньги.

Будут ли платными услуги врачей на втором уровне?

— Они сейчас платные по факту! В учреждениях на «первичке», которые перейдут на новую модель финансирования, никаких неформальных платных услуг категорически не будет. Государство будет платить медикам больше, но будет требовать, чтобы не было никаких неформальных платежей. Это для тех, кто войдет в реформу. Для тех, кто не войдет, все останется по-старому.

Что касается специализированной и высокоспециализированной помощи, то в 2018 году там не изменится ничего. А когда они войдут в реформу, то будут контракты между учреждением и Национальной службой здоровья. Например, услуги лора будут оплачены государством. Стоимость работы медика будет составлять как минимум 250% от средней зарплаты в Украине.

Есть ли в новой системе коррупционные риски?

— В любой системе, в которой есть деньги, и в которой принимаются решения относительно этих денег, есть коррупционные риски. Но в системе, которая предлагается, коррупционные риски на порядок меньшие. Потому что сам пациент определяет, куда идут бюджетные деньги. И это принципиально меняет логику бюджетных отношений. Сегодня медик зависит от чиновника, который финансирует учреждение. Завтра, когда медик станет зависеть от пациента, который за собой носит бюджетные деньги, риск коррупции станет намного меньшим.

Одно из серьезных опасений от реформы сводится к тому, что «скорая помощь» перестанет существовать в нынешнем виде. Насколько они обоснованы?

— Опасения основаны на слухах. То, что врачей повыгоняют из «скорых» — это не прописано ни в одном нормативно-правовом акте. Единственное изменение — в перечень профессий была добавлена позиция парамедика. При этом там остались все позиции, которые были. Ее добавили, чтобы привести классификатор в соответствие с европейским. Это не означает, что фельдшеров будут выгонять с работы и набирать парамедиков. Министерство разработает соответствующую программу обучения для тех же фельдшеров. А парамедик — это суперфельдшер. Он будет максимально заточен на стабилизацию состояния пациента и на максимально быструю доставку этого пациента к врачу, если в этом есть необходимость.

Единственное, о чем думают — это о том, чтобы создать врачам иные условия. Иные – означает, что врач будет нон-стопом принимать пациентов в специально оснащенном покое. Просто для того, чтобы не тратить его время на катание в автомобиле. Но подобное станет возможно только тогда, когда удастся обеспечить доезд «скорой помощи» за 8 минут до любой точки. Сейчас это невозможно по многим причинам — неэффективная сеть, недостаточная культура водителей, которые не пропускают «скорые», отсутствие специальных полос и т.д.

В работе «скорой» для пациента что-то изменится? Ее можно будет вызывать в тех же случаях, что и сейчас?

— Конечно, ее можно будет вызывать в тех же случаях, что и сейчас. Но надо менять отношение пациента к системе охраны здоровья. Сейчас у нас огромное количество немотивированных вызовов «скорых». Люди не понимают, что, вызывая экстренную медпомощь, когда у человека горячка и температура 38,5, они забирают эту «скорую» оттуда, где она могла спасти чью-то жизнь. Понятно, что эту проблему надо решать. Это будет происходить так, как в цивилизованных странах, где в колл-центрах сортируют вызовы. Но это в процессе разработки.

Будут ли педиатры приходить на дом?

— Это решение врача. В зависимости от ситуации врач принимает решение – идти ли ему домой к пациенту. И на этапе заключения деклараций нужно учитывать, чтобы врач был неподалеку. Если взрослых пациентов у врача может быть 2000, то детей — до 1000. Но за детей государство будет платить как минимум вдвое больше. Потому что с ними больше работы и потому что больше вероятность, что нужно будет ходить домой к пациентам. Обязывать врача ходить по домам — это советский анахронизм. Нигде в цивилизованном мире врач «первички» не обязан ходить по домам. Это может быть только его добрая воля. В этом парадокс ситуации — потому что мы стоим в очередях, а врачи в это время бегают по району. А это неэффективное использование времени наших врачей.

За підтримки проекту «Зміцнення громадської довіри» (UCBI II), що фінансується агенцією США з міжнародного розвитку USAID.

Иван Бухтияров для Informator.media